Giám đốc: Trần Văn Kha
GPKD: , ngày cấp 31-10-2003
Ngày hoạt động: 2004-06-20
Phường An Thạnh, Đồng Tháp, Thị xã Hồng Ngự, Số 28, đường Nguyễn Huệ